
В "РосГосСтрах-Татарстан" Бугульминский городской филиал ул. Ленина, 76, г. Бугульма, Татарстан, РФ, 423230 От Лапшина Николая Фёдоровича проживающего по адресу: Оренбургская область, Северный район, с. Северное, ул. Калинина, дом № 60 Тел.: 8(35354)22714, +79226293277 Заявление на страховую выплату. 15.07.2011 г. в 18 часов 00 минут (мск) произошло ДТП, по адресу: город Бугульма, ул. Ленина, у дома № 30 на пересечении: ул. Гоголя с участием следующих а/м и водителей 1. автомобиль марки марки «Шевроле Лачетти» (CHEVROLET-KLAN) гос. Номер О 368 ОУ 56, принадлежащий мне на праве собственности, находивщийся под моим управлением, которому нанесены повреждения в результате ДТП, застрахованный по обязательному страхованию в ООО «Росгосстрах» село Северное, Оренбургская область, Северный район, страховой полис ВВВ № 0550393227 2. автомобиль марки марки «ВАЗ 2110» гос. Номер К 390 ТХ 16, находивщийся под управлением Тарасова Алексея Владимировича, проживающего по адресу: Татарстан, город Бугульма, застрахованный по обязательному страхованию в «Росгосстрах», страховой полис ВВВ № 0540954985 ДТП произошло в результате нарушения водителем - Тарасовым Алексеем Владимировичем ПДД, свою вину в нарушении ПДД и, как следствие, в указанном ДТП Тарасов Алексей Владимирович, признал. Я намерен воспользоваться своим правом на страховую выплату. Документы подтверждающие виновность в указанном ДТП Тарасова Алексея Владимировича, будут выданы мне 19.07.2011г в 15.00 в кабинете №9 ГИБДД г. Бугульмы и будут предоставлены Вам в качестве оснований для выплаты. Прошу Вас указать в ответе, в какие сроки мне необходимо явиться для оформления страхового случая и Ваш адрес. С уважением, Лапшин Николай Фёдорович. 18.07.2011 г.
18 июля 2011 г.